[Modelo] Ação Cominatória Obrigação Fazer Plano Saúde

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AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________

________ , inscrito no CPF ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , ________ vem à presença de Vossa Excelência, por seu procurador, propor

AÇÃO COMINATÓRIA
C/C DANOS MORAIS e PEDIDO LIMINAR

________ inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ ,e;

________ , inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , pelas razões de fato e de direito que passa a expor:

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.

DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA

Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa, contando com mais de 60 (sessenta) anos conforme prova que faz em anexo, razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda, nos termos da Lei nº 10.741/2013 (Estatuto do Idoso) e do art. 1.048, inciso I, do CPC.

DOS FATOS

Em ________ , o Autor contratou plano de saúde ________ junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ ________ por mês.

Anteriormente ao plano com a empresa Ré, o Autor já contava com outro plano de saúde com a operadora ________ , vigente por mais de ________ anos.

O cancelamento ocorreu após ________ , obrigando-o a contratar um novo plano com a empresa Ré, devendo contar, portanto, com os benefícios da portabilidade.

Assim, considerando a necessidade de utilização dos benefícios do plano antes do encerramento da carência exigida, tem-se a necessidade da intervenção jurisdicional.

DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do art 3º do referido Código e Súmula 469 do STJ:

“a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp.267.530).

Com esse postulado, o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

Demonstrada a relação de consumo, resta consubstanciada a configuração da necessária inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, nos termos do art. 6º do CDC.

DIREITO À PORTABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE

Com o intuito de garantir aos consumidores a transferência dos benefícios dos planos de saúde entre operadoras sem a necessidade de cumprimento de período adicional de carência, a Resolução Normativa nº 252/11, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, criou o denominado instituto da portabilidade.

Para tanto, insta esclarecer que o Autor cumpre todos os requisitos dos artigos 3º e 8º da Resolução nº 186/2009, necessários para a efetivação da migração de planos entre operadoras de plano de saúde, conforme documentos em anexo, uma vez que o Autor:

I – estava adimplente com o plano anterior;

II – possuía o prazo de permanência: ________

III – o plano de destino estava em tipo compatível com o do plano de origem;

IV – a faixa de preço do plano de destino era ________ à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão; e

V – o plano de destino não estava com registro em situação “ativo com comercialização suspensa”, ou “cancelado”.

A portabilidade, portanto, é direito legítimo do Autor, fazendo jus ao imediato atendimento às necessidades intentadas junto à empresa Ré, conforme precedentes sobre o tema:

COMINATORIA. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ISENÇÃO DE CARÊNCIAS. Legitimidade passiva da ré Bradesco Saúde S/A configurada. Atuação da Qualicorp, ainda que seja, efetivamente, de administração, não retira a legitimidade da ré que é operadora do plano de saúde. Portabilidade. Requisitos preenchidos. Abusividade na exigência de cumprimento de novos prazos de carência. Autor que necessita dar continuidade ao tratamento cardiológico que realiza regularmente, em razão de inúmeras doenças que é portador. Preliminar rejeitada e recurso não provido. (TJ-SP – APL: 10788249320138260100 SP 1078824-93.2013.8.26.0100, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 09/03/2017, 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2017)

A portabilidade não pode ser caracterizada como sendo nova contratação, mas, continuação do plano anterior e, nessas condições, não há que se falar em novas carências. A alteração da operadora do plano de saúde é permitida e esse fato não justifica a exigência de cumprimento de carências, já ultrapassadas quando da contratação originária.

A função social objetiva a indispensável relação de cooperação entre os contratantes, por toda a vida da relação. Implica a necessidade de os parceiros se identificarem como sujeitos de direitos fundamentais e titulares de igual dignidade. Assim, deverão colaborar mutuamente nos deveres de proteção, informação e lealdade contratual, pois a finalidade de ambos é idêntica: o adimplemento, da forma mais satisfatória do credor e menos onerosa ao devedor.

A respeito da função social dos planos de saúde, em julgado do TJSP, prevaleceu o entendimento de que:

“quem pretende exercer a prestação de serviços de saúde deve estar consciente de que o seu legítimo direito ao lucro disso decorrente há de ser exercido em consonância com os valores de proteção da vida humana saudável, fim ao qual se subordina a própria ordem econômica.” (cf. Voto Vencedor, proferido na Apelação Cível nº 282.895.1/5).

Portanto, indiscutível a necessária intervenção do judiciário, para fins de reconhecer a ilegalidade das novas carências exigidas, com fulcro no direito à portabilidade.

DO DANO MATERIAL

Conforme exposto, além do dever de autorizar imediatamente o tratamento necessário, tem-se em tela um dever contratual não cumprido, gerando o dever de indenizar as despesas que recaíram indevidamente dobre o Autor, totalizando, conforme recibos em anexo:

________

Tratam-se de despesas não previsíveis e que causaram enorme constrangimento ao Autor que teve que buscar fontes de terceiros para cobrir todos os gastos diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava. Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor, o Réu tem responsabilidade pela cobertura contratada conforme entendimento pacífico dos tribunais:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA, QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (Art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98).
2. Nesse contexto, as cláusulas limitativas ou restritivas são, nulas de pleno direito, por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes.
3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 (oitenta e sete) anos de idade, beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante, e encontra-se diagnosticada com demência (CID 10: F03), acamada, com sonda de gastrostomia, necessitando de alimentação enteral, totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária 4. Portanto, negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, além de ofender o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde. 5. Agravo regimental conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, reunidos na 7ª Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer o presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão requestada, tudo nos termos do voto do Relator. (AGV 06259786320158060000 CE 0625978-63.2015.8.06.0000 Rel. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE 7ª Câmara Cível 01/09/2015)

Desnecessárias maiores digressões sobre o tema, devendo ser a empresa Ré condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$ ________ .

DA TUTELA DE URGÊNCIA

DA PROBABILIDADE DO DIREITO: Como ficou perfeitamente demonstrado, o direto do Autor é caracterizado pela demonstração inequívoca da inobservância às regras que amparam o consumidor, em especial a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde..

DO RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO: Trata-se de ________ , ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo, em especial à vida do Autor.

Diante de tais circunstâncias, é inegável a existência de fundado receio de dano irreparável, sendo imprescindível a ________ , nos termos do Art. 300 do CPC.

DA JUSTIÇA GRATUITA

O Autor encontra-se desempregado, não possuindo condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu sustento e de sua família, conforme declaração de hipossuficiência, cópia dos seus contracheques e certidão de nascimento dos filhos que junta em anexo.

Por tais razões, com fulcro no artigo 5º, LXXIV da Constituição Federal e pelo artigo 98 do CPC, requer seja deferida a AJG ao requerente.

DO PEDIDO

Ante o exposto, requer:

1. A concessão do benefício da Justiça Gratuita, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil;
2. O deferimento do pedido liminar para fins de determinar a imediata autorização ao Autor para ________ por parte da empresa Ré;
3. A citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo responder a presente demanda;
4. A total procedência da presente demanda, para fins de determinar à empresa Ré que autorize ao Autor a realização de ________
5. Seja o requerido condenado a pagar ao requerente a título de danos materiais o valor de R$ ________ , e um quantum a título de danos morais a ser arbitrado por este juízo, considerando as condições das partes, principalmente o potencial econômico-social da lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;
6. A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios,
7. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados;
8. Manifestar o interesse na realização de audiência conciliatória;
9. Dá-se à causa o valor de R$

________

Termos em que, pede deferimento.

________ , ________

________

________

OAB/ ________ ________

ANEXOS

1. Documentos de identidade do Autor
2. Procuração
3. Declaração de Pobreza do Autor
4. Cópia do contrato do plano de saúde
5. Prova das despesas hospitalares
6. Prova da solicitação de reembolso e negativa