[Modelo] Ação Cominatória Obrigação de Fazer – Plano de Saúde

AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________

________ , inscrito no CPF ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , ________ vem à presença de Vossa Excelência, por seu procurador, propor

AÇÃO COMINATÓRIA
C/C DANOS MORAIS e PEDIDO LIMINAR

________ inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ ,e;

________ , inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , pelas razões de fato e de direito que passa a expor:

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.

DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA

Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa, contando com mais de 60 (sessenta) anos conforme prova que faz em anexo, razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda, nos termos da Lei nº 10.741/2013 (Estatuto do Idoso) e do art. 1.048, inciso I, do CPC.

DOS FATOS

Em ________ , o Autor contratou plano de saúde ________ junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ ________ por mês.

Ocorre que em ________ , o Autor necessitou ter atendimento junto ao Hospital xx o que foi negado pela empresa Ré sob a justificativa de não cumprimento à carência necessária, obrigando o Autor a buscar o judiciário.

DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do art 3º do referido Código e Súmula 469 do STJ:

“a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp.267.530).

Com esse postulado, o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

Demonstrada a relação de consumo, resta consubstanciada a configuração da necessária inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, nos termos do art. 6º do CDC.

DIREITO IMEDIATO A TRATAMENTO DE URGÊNCIA

Apesar dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei nº 9.656/98 previu a hipótese excepcional para os casos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea c:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
V – quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Aplicável ainda ao presente caso, a previsão da mesma Lei nº 9.656/98, no art. 35-C, no qual estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Ou seja, diante da necessidade urgente de ________ não há que se falar em observância a carência, pois por determinação legal o atendimento deve ser imediato.

Este entendimento é consolidado nos Tribunais:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA DEVIDA. CASO DE URGENCIA. CARÊNCIA. DISPENSA. PORTABILIDADE. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor , nos termos do artigo 35 da Lei 9.656 /98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC , que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51 , inciso IV , do Código de Defesa do Consumidor , a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. Ainda que considerada fosse sua existência na espécie, tem-se por inaplicável o prazo de carência oposto pela seguradora, no caso concreto. Prazo máximo de carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, situação ocorrente no caso, eis que constatada pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora. Inteligência dos arts. 12 , inciso V , alínea c , e 35-C , ambos da Lei nº 9.656 /98. 3. Ademais, a ausência de pedido administrativo prévio não obsta o ajuizamento da demanda e a autora comprova ter cumprido os requisitos que autorizam… portabilidade de carências. 4. Honorários advocatícios reduzidos. Demanda que mereceu julgamento antecipado e a matéria não é complexa a justificar a verba em demasiado valor. Recurso provido, no ponto. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Apelação Cível Nº 70074429911, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 30/08/2017).

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANOS DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI 9.656/98. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA PREVISTA NO ART. 12, VIDA LEI 9.656/98. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante disposição do seu art. 3º, § 2º; art. 35 da Lei n.º 9.656/98 e súmula 469 do STJ. O autor foi atendido com urgência no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, diagnosticado com insuficiência cardíaca, necessitando em caráter de urgência do procedimento de implante valvar aórtico transcateter, o qual teve cobertura negada pela demandada de forma injustificada e indevida, uma vez que o art. 12, VI da Lei 9.656/98 prevê sua obrigatoriedade de cobertura. Destarte, indevida a negativa de cobertura por parte da ré, devendo arcar com os custos do procedimento de implante valvar aótico transcateter, incluindo-se o fornecimento da válvula transcateter, conforme decidido na sentença. NEGADO PROVIMENTO AO APELO. (Apelação Cível Nº 70062218862, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Léo Romi Pilau Júnior, Julgado em 29/07/2015)

Ou seja, embora seja admitida a contratação de prazos, a carência máxima para os tratamentos de emergência e urgência é de 24 horas nos termos do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98.

Não havendo, portanto, qualquer justificativa para a manutenção da referida negativa.

DO DANO MATERIAL

Conforme exposto, além do dever de autorizar imediatamente o tratamento necessário, tem-se em tela um dever contratual não cumprido, gerando o dever de indenizar as despesas que recaíram indevidamente dobre o Autor, totalizando, conforme recibos em anexo:

________

Tratam-se de despesas não previsíveis e que causaram enorme constrangimento ao Autor que teve que buscar fontes de terceiros para cobrir todos os gastos diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava. Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor, o Réu tem responsabilidade pela cobertura contratada conforme entendimento pacífico dos tribunais:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA, QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (Art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98).
2. Nesse contexto, as cláusulas limitativas ou restritivas são, nulas de pleno direito, por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes.
3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 (oitenta e sete) anos de idade, beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante, e encontra-se diagnosticada com demência (CID 10: F03), acamada, com sonda de gastrostomia, necessitando de alimentação enteral, totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária 4. Portanto, negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, além de ofender o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde. 5. Agravo regimental conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, reunidos na 7ª Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer o presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão requestada, tudo nos termos do voto do Relator. (AGV 06259786320158060000 CE 0625978-63.2015.8.06.0000 Rel. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE 7ª Câmara Cível 01/09/2015)

Desnecessárias maiores digressões sobre o tema, devendo ser a empresa Ré condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$ ________ .

DA TUTELA DE URGÊNCIA

DA PROBABILIDADE DO DIREITO: Como ficou perfeitamente demonstrado, o direto do Autor é caracterizado pela demonstração inequívoca da inobservância às regras que amparam o consumidor, em especial a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde..

DO RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO: Trata-se de ________ , ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo, em especial à vida do Autor.

Diante de tais circunstâncias, é inegável a existência de fundado receio de dano irreparável, sendo imprescindível a ________ , nos termos do Art. 300 do CPC.

DA JUSTIÇA GRATUITA

O Autor encontra-se desempregado, não possuindo condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu sustento e de sua família, conforme declaração de hipossuficiência, cópia dos seus contracheques e certidão de nascimento dos filhos que junta em anexo.

Por tais razões, com fulcro no artigo 5º, LXXIV da Constituição Federal e pelo artigo 98 do CPC, requer seja deferida a AJG ao requerente.

DO PEDIDO

Ante o exposto, requer:

1. A concessão do benefício da Justiça Gratuita, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil;
2. O deferimento do pedido liminar para fins de determinar a imediata autorização ao Autor para ________ por parte da empresa Ré;
3. A citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo responder a presente demanda;
4. A total procedência da presente demanda, para fins de determinar à empresa Ré que autorize ao Autor a realização de ________
5. Seja o requerido condenado a pagar ao requerente a título de danos materiais o valor de R$ ________ , e um quantum a título de danos morais a ser arbitrado por este juízo, considerando as condições das partes, principalmente o potencial econômico-social da lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;
6. A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios,
7. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados;
8. Manifestar o interesse na realização de audiência conciliatória;
9. Dá-se à causa o valor de R$

________

Termos em que, pede deferimento.

________ , ________

________

________

OAB/ ________ ________

ANEXOS

1. Documentos de identidade do Autor
2. Procuração
3. Declaração de Pobreza do Autor
4. Cópia do contrato do plano de saúde
5. Prova das despesas hospitalares
6. Prova da solicitação de reembolso e negativa