[Modelo] Ação Indenização Plano de Saúde – Negativa Cobertura

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AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________

________ , inscrito no CPF ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , ________ vem à presença de Vossa Excelência, por seu procurador, propor

AÇÃO INDENIZATÓRIA
PLANO DE SAÚDE

________ inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ ,e;

________ , inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , pelas razões de fato e de direito que passa a expor:

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.

DOS FATOS

Em ________ , o Autor contratou um plano de saúde junto à empresa Ré, com pagamento mensal de R$ ________ por mês.

Nos termos do contrato, o plano de saúde prevê, cobertura ________ .

Ocorre que em ________ , o Autor ________ .

No entanto, como tinha urgência pelo amparo médico, buscou ________

Ao solicitar o reembolso das despesas, o Autor teve a indigesta surpresa na resposta: ________ , obrigando a busca por intervenção judiciária.

DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do art 3º do referido Código.

Com esse postulado, o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

Demonstrada a relação de consumo, resta consubstanciada a configuração da necessária inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, nos termos do art. 6º do CDC.

DO DIREITO

A partir do momento que se tem um contrato de plano de saúde firmado, o atendimento em casos de emergência passa a ter cobertura, independentemente de prazo de carência.

Trata-se de responsabilidade da empresa Ré que não poderia deixar o Autor desamparado no momento que mais precisava, conforme matéria sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Este entendimento traduz o posicionamento jurisprudencial sobre o tema:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA, QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE.
1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (Art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98).
2. Nesse contexto, as cláusulas limitativas ou restritivas são, nulas de pleno direito, por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes.
3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 (oitenta e sete) anos de idade, beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante, e encontra-se diagnosticada com demência (CID 10: F03), acamada, com sonda de gastrostomia, necessitando de alimentação enteral, totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária 4. Portanto, negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, além de ofender o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde. 5. Agravo regimental conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, reunidos na 7ª Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer o presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão requestada, tudo nos termos do voto do Relator. (AGV 06259786320158060000 CE 0625978-63.2015.8.06.0000 Rel. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE 7ª Câmara Cível 01/09/2015)

Razão pela qual, os danos materiais e morais são devidos.

DO DANO MORAL

Os danos morais sofridos pelo Autor ultrapassam os meros dissabores do dia a dia, afinal, injustificada a ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta mais necessitou. Tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente, conforme massivo entendimento jurisprudencial:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.COBERTURA E DANOS MORAIS DEVIDOS. TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA. DESCUMPRIMENTO. QUANTIFICAÇÃO. APLICABILIDADE DO CDC. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. COBERTURA DEVIDA. Caso em que a parte já tinha promovido demanda anterior logrando deferimento de liminar para determinar a cobertura do tratamento de quimioterapia. Ademais, disso, na ausência de notificação prévia, é descabida a rescisão do contrato. DANOS MORAIS. Caso concreto em que a negativa de cobertura extrapolou o mero dissabor dos problemas cotidianos, sendo manifesta a dor, a angústia e o abalo psicológico por que passou a parte demandante. QUANTIFICAÇÃO. Valor que deve ser arbitrado em atendimento às vertentes que norteiam a reparação, não sendo quantia exagerada e nem ínfima de molde a não atender os objetivos a que a reparação se destina. HONORÁRIOS. Sucumbência redimensionada. Verba honorária fixada nos termos do art. 20, § 3°, do CPC, cuidando-se de demanda que também possui caráter condenatório. APELO PROVIDO. (Apelação Cível Nº 70065378416, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 29/07/2015).

PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MATERIAL INERENTE À CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO DO CODECON – ECUSA INJUSTA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – QUANTUM. Se, por meio de contrato de adesão, a autora buscou atendimento médico hospitalar oferecido pela ré, dúvida não remanesce de que a relação existente entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do CDC, que em conformidade com o art. 47 devem ser interpretadas de maneira mais favorável à demandante. Havendo prescrição médica para utilização de determinado material inerente ao procedimento cirúrgico indicado, não pode a ré se escusar de seu custeio, especialmente não havendo exclusão de sua cobertura expressamente prevista no contrato. No exame da recusa dos planos de saúde em cumprir o contrato, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, e por isso mesmo tutelados pela Constituição da República (artigos 196 e seguintes), não podendo se submeter a entraves de qualquer espécie.” (TJMG n° 1.0024.03.142513.5/001(1), Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, Pub. em 13/01/2007) “PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUSTEADO PELO AUTOR – RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO IMPROVIDO. Se o valor da cirurgia foi paga pelo usuário, quando deveria ter sido custeada pelo plano de saúde, esta deve efetuar o ressarcimento do valor gasto. Há dano moral quando a negativa de atendimento, sob a alegação de não ter sido cumprido o período de carência é infundada. (TJMT. RNEI, 670/2007, DR. VALMIR ALAÉRCIO DOS SANTOS, 3ª TURMA RECURSAL, Data do Julgamento 11/10/2007, Data da publicação no DJE 25/10/2007)

Assim, demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela requerente, de tal modo que a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado.

DO PEDIDO

Ante o exposto, requer:

1. A concessão do benefício da Justiça Gratuita, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil;
2. A citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo responder a presente demanda;
3. Seja o requerido condenado a pagar ao requerente a título de danos materiais o valor de R$ ________ , e um quantum a título de danos morais, em valor não inferior a R$ ________ , considerando as condições das partes, principalmente o potencial econômico-social da lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;
4. A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios,
5. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados;
6. Manifesta o interesse na realização de audiência conciliatória;
7. Dá-se à causa o valor de R$

________

Termos em que, pede deferimento.

________ , ________

________

________

OAB/ ________ ________

ANEXOS

1. Documentos de identidade do Autor
2. Procuração
3. Declaração de Pobreza do Autor
4. Cópia do contrato do plano de saúde
5. Prova das despesas hospitalares
6. Prova da solicitação de reembolso e negativa